Abstract

Introducción. Enterococcus faecalis resistente a β-lactámicos como la penicilina (PEN) y la ampicilina (AMP) es extremadamente raro. Así mismo, la prevalencia mundial de E. faecalis resistente a la vancomicina (VAN) también es baja. A pesar de esto, las infecciones por E. faecalis son ampliamente reconocidas como un desafío clínico debido a su tolerancia a la PEN y AMP, y a su resistencia intrínseca a otros fármacos (e.g., ceftriaxona [CRO]). Así, las infecciones invasoras por E. faecalis usualmente se manejan con combinaciones de antimicrobianos en busca de sinergia. Uno de los esquemas más usados es la combinación de AMP + CRO, la que alcanza actividad bactericida in vitro debido a la inhibición aditiva de PBP4 (AMP) y PBP2-3 (CRO). En este estudio, describimos la emergencia de aislados clínicos invasores de E. faecalis con altos niveles de resistencia a la vancomicina (ERVfs) y con susceptibilidad reducida a la PEN y AMP, lo que resulta en la abolición de la sinergia de AMP+CRO. Objetivo. Caracterizar la actividad de β-lactámicos en aislados clínicos de ERVfs causantes de infecciones invasoras. Métodos. Se estudiaron 9 aislados de ERVfs recuperados de pacientes adultos en un hospital en Santiago entre 2020–2022. La susceptibilidad a PEN, AMP, piperacilina (PIP), CRO, imipenem (IMI), meropenem (MEM), doripenem (DOR), VAN, teicoplanina (TEI) y linezolid (LZD) fue evaluada por microdilución en caldo (concentración inhibitoria mínima [CIM]) y difusión de disco, ambos según el CLSI 2023. La sinergia de AMP + CRO se evaluó mediante la técnica de “checkerboard” empleando distintas concentraciones de AMP (0.5 a 64 mg/mL) y CRO (8 a 8192 mg/mL). La secuenciación de genoma completo de todas las cepas se realizó en plataforma Illumina. Resultados. Todas las cepas presentaron resistencia a PEN (16–32 mg/L), VAN (>256 mg/L) y TEI (>64 mg/L), altos niveles de resistencia a aminoglucósidos (gentamicina y estreptomicina) y susceptibilidad a LZD. A pesar de que por la técnica de difusión de disco los ERVfs fueron resistentes a AMP, por microdilución en caldo la CIM estuvo entre 4 y 8 mg/L (susceptible). Todos los ERVfs presentaron altas CIMs a CRO (>16,384 mg/L), PIP (64–128 mg/L), MEM (32–64 mg/L) y DOR (32 mg/L). La CIM frente a IMI fue 8 mg/L. Los ensayos de sinergia por checkerboard mostraron ausencia de sinergia de CRO + AMP. Todos los aislados pertenecieron al nuevo ST1518, una variante de único locus del ST6. Se detectaron genes de resistencia a glicopéptidos (vanA), aminoglucósidos (ant(6)-Ia, aac(6’)-aph(2’’), aph(3’)-III), al grupo MLSb (ermB), cloranfenicol (cat), tetraciclinas (tetM) y mutaciones asociadas a la resistencia a las fluoroquinolonas (GyrA:p.S83I; ParC:p.S80I). Al explorar marcadores genómicos previamente relacionados con una reducción de susceptibilidad a PEN y AMP, no detectamos genes codificantes de β-lactamasas, alteraciones en el promotor de pbp4, ni sustituciones de aminoácidos en PBP4. Sin embargo, detectamos una deleción en pbp4 que resulta en una alteración del marco de lectura en la región codificante de PBP4, la cual no ha sido previamente reportada. Conclusiones. Describimos la emergencia de cepas de ERVfs con susceptibilidad disminuida a β-lactámicos por mecanismos no antes descritos y que se encuentran en estudio. La emergencia de cepas de E. faecalis con resistencia a VAN y β-lactámicos es preocupante pues limita profundamente las opciones terapéuticas disponibles. Se requiere la caracterización adicional de estas cepas e incrementar los esfuerzos de vigilancia para limitar la diseminación de cepas de E. faecalis altamente problemáticas.